RESUMEN
La
transición que experimenta la mujer durante la menopausia se asocia con el
desarrollo de características propias del síndrome metabólico (SM), entre las
que se encuentran: aumento de la grasa central abdominal, alteración del perfil
lipídico y resistencia a la insulina. Por esta razón, la prevalencia de SM se
incrementa con la menopausia hasta en un 60%. La verdadera importancia de los
factores que influyen en el riesgo cardiovascular en las mujeres
posmenopáusicas está lejos de determinarse con exactitud y total certeza; estas
pacientes deberían ser tratadas en forma temprana e integral con el fin de
reducir su mortalidad.
INTRODUCCIÓN
La
menopausia, definida como el cese permanente de la menstruación, asociado a la
declinación de la secreción de estrógenos por pérdida de la función folicular,
marca así el final de la fase reproductiva en la vida femenina. Durante este
periodo, el cuerpo de la mujer experimenta cambios físicos y emocionales como
resultado a una serie de procesos endocrinológicos, biológicos y clínicos
(1-4). El déficit estrogénico propio de esta etapa se acompaña de un incremento
en la incidencia de algunas condiciones médicas como la osteoporosis y las
enfermedades cardiovasculares, lo que aumenta la mortalidad en este grupo
etario (5-8).
La
expectativa de vida de la mujer se hace cada día más prolongada, siendo para
Colombia de 76 años aproximadamente; por esta razón cobra mayor importancia el estudio y
el manejo de la menopausia, pues, teniendo en cuenta que su edad de aparición
en nuestro medio es a los 50 años de edad aproximadamente, la mujer colombiana
estará expuesta a este fenómeno hasta por un tercio de su vida (9,10). Resulta
entonces indispensable el abordaje de esta población por un grupo
interdisciplinario de profesionales que valore su salud desde un enfoque
integral, emprendiendo estrategias orientadas a la promoción y prevención de
patologías prevalentes en la menopausia como el síndrome metabólico, con el finde
disminuir el riesgo cardiovascular, y con esto, lograr impactar en la
morbimortalidad de estas mujeres (5-8).
FISIOLOGÍA DE LA MENOPAUSIA
La
menopausia es una etapa que está marcada por el inicio de la declinación de la
función ovárica, motivada por el paulatino agotamiento o atresia folicular, lo
cual provoca a la larga la desaparición de la ovulación y de folículos ováricos
que puedan responder a las gonadotropinas; esto se asocia entonces a la falta
de producción de hormonas sexuales femeninas como los estrógenos y la
progesterona (5-8,11).
Típicamente,
se ha identificado a la estrona como el estrógeno más importante en la
posmenopausia. Este es el resultante de la conversión a nivel de los tejidos
periféricos de la androstenediona (12-16). Por otro lado, los niveles de
hormonas como el estradiol son muy bajos, con un aumento marcado en las
concentraciones de FSH y en menor medida de la LH, de tal forma que el cociente
FSH/LH se invierte y es mayor de 1. Es por esta razón que los valores de FSH
por encima de 40 UI/L son compatibles con la interrupción completa de la
función ovárica (3, 4, 7,8).
GENERALIDADES DEL SÍNDROME
METABÓLICO
El
síndrome metabólico (SM) es un término que describe un conjunto de factores de
riesgo independientes que aumentan la probabilidad de enfermedad
cardiovascular; hace referencia a una condición causada por la obesidad
abdominal que incluye hipertensión, diabetes y dislipidemia (17,18). A través
del tiempo ha recibido también otros nombres como síndrome X, síndrome de
resistencia a la insulina y el cuarteto de la muerte (19). El SM se está
convirtiendo en una epidemia mundial, el aumento global de su prevalencia, que
está muy extendido en los países tanto industrializados como en desarrollo, es
el resultado de una mayor proporción de obesidad y sedentarismo en la población
(17-19).
El
aumento del riesgo cardiovascular en el SM es el resultado de una compleja
interacción entre los factores de riesgo individuales que aún no se entiende
completamente (20). Por ejemplo, aunque la obesidad central es una
característica definitoria de SM, un estudio en hombres de mediana edad con
este síndrome encontró que el riesgo cardiovascular se incrementó
independientemente del índice de masa corporal (21); además, una asociación de
mayor riesgo de enfermedad cardíaca isquémica, así como de ictus isquémico en
pacientes con SM fue observada en personas menos obesas (22). Otro estudio
encontró que los pacientes con este síndrome que también presentan disfunción
endotelial se encuentran en un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (20).
Esta evidencia ha permitido concluir entonces que el SM aumenta el riesgo de
enfermedad cardiovascular en una medida mayor que la probabilidad conferida por
cualquiera de sus componentes individuales (20-22).
Han sido identificados cuatro
elementos que comprenden el SM: obesidad central, dislipemia (aumento de
triglicéridos y reducción de lipoproteínas de alta densidad y colesterol),
hipertensión arterial e intolerancia a la glucosa; sin embargo, las
definiciones utilizadas varían un poco entre los grupos étnicos y los criterios
diagnósticos han sido establecidos por organizaciones diferentes con ligeras
variaciones en los mismos (Tabla I). Otros factores tales como estados
pro inflamatorios y protrombóticos también se han asociado al SM (23-25).
El SM puede estar presente en
formas diferentes, de acuerdo a la combinación de los diferentes componentes
del síndrome, y está bien establecido que aumenta el riesgo para el desarrollo
de enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2 y cáncer (19,28). Todavía no
se sabe cómo el SM es activado o cómo los diferentes componentes tienen una
relación causal, pero la resistencia a la insulina, se sospecha fuertemente,
posee un vínculo fisiopatológico común (29), ya que es evidente que existe una
correlación positiva entre el peso corporal y la resistencia a esta, además del
riesgo de desarrollar las anormalidades metabólicas asociadas (30,31). Sin
embargo, datos recientes sugieren que el SM y la obesidad no siempre se
producen en concordancia (32); por ejemplo, algunos estudios sugieren que la
obesidad franca no se traduce necesariamente en resistencia a la insulina y
aumento del riesgo de comorbilidades metabólicas. En un estudio transversal de
5440 participantes de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición
1999-2004, el 31,7% de los adultos obesos (IMC ≥ 30)
eran metabólicamente sanos (33).
La
asociación entre el SM y la inflamación está bien documentada (34). La
evidencia acumulada demuestra una estrecha relación entre el síndrome
metabólico, un estado de inflamación crónica y estrés oxidativo (35). El
aumento del estrés oxidativo ha surgido como un componente que juega un papel
central en la explicación del SM y sus patologías adyacentes, además de ser un
factor elemental en la progresión de esta enfermedad. Las especies reactivas de
oxígeno (ROS) son derivadas del metabolismo del oxígeno altamente reactivo.
Estas moléculas juegan papeles importantes en procesos fisiológicos normales
tales como la expresión génica y la transducción de señales. En un estado
saludable, las ROS se mantienen a un nivel óptimo debido a un equilibrio entre
su producción y eliminación por antioxidantes enzimáticos (superóxidodismutasa,
glutatión, catalasa, peroxidasa) y no enzimáticos (vitaminas C y E). En un
estado patológico tal como el SM, un aumento de la capacidad oxidante junto con
una capacidad antioxidante disminuida crea un desequilibrio que se traduce en
estrés oxidativo (36).
El
aumento de los niveles de ROS durante el estrés oxidativo tiene efectos tóxicos
sobre células y tejidos a través del aumento de la oxidación de carbohidratos, lípidos y proteínas. Se
ha demostrado que desempeñan un papel importante en el desarrollo y progresión
de la enfermedad cardiovascular; además ha sido identificado como un importante
mecanismo de complicaciones micro y macrovasculares en el SM (37). De hecho, la
vía de la inflamación en el estrés oxidativo tiene importantes funciones en
todos los componentes individuales del SM, incluyendo alteraciones vasculares (38).
El
ATP III ha puesto un mayor énfasis en los cambios de estilo de vida
terapéuticos como una estrategia esencial para el manejo clínico de las
personas en riesgo de enfermedad cardiovascular. Los cambios en el
comportamiento alimenticio y el ejercicio pueden dar lugar a un índice de masa
corporal (IMC) saludable, mejores valores de HDL y triglicéridos, reducir la
presión arterial y bajar la glicemia. Los cambios en el estilo de vida deben
ser una parte integral de la terapia de reducción de riesgo para el SM y la
diabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, estas recomendaciones se centran
principalmente en pacientes con factores de riesgo específicos para el
desarrollo de síndrome metabólico, como obesidad, diabetes, presión arterial
alta, enfermedad coronaria, entre otros (39,40).
MENOPAUSIA
Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
La
menopausia es una etapa muy importante ya que en ella convergen una serie de
factores de riesgo que pueden agudizarse. Cerca del 60% de las mujeres
menopáusicas tienen una enfermedad crónica y son las enfermedades
cardiovasculares (ECV) las principales causas de morbilidad y mortalidad a
partir de esta época (41), lo cual podría estar relacionado con los cambios
metabólicos que ocurren durante la transición de un estado pre a uno post
menopáusico (41).
Generalmente
la ECV comienza 10 años más tarde en las mujeres que en los hombres y es raro
observar un infarto agudo de miocardio en el sexo femenino antes de los 50 años
(42), lo que hace pensar que las mujeres premenopáusicas están protegidas para
ECV, en comparación con hombres de la misma edad. Sin embargo, a los 70 años la
incidencia de estas enfermedades es igual en ambos sexos, lo que sugiere que la
deficiencia de estrógenos causa una rápida aceleración en el riesgo de
presentar enfermedades cardiacas y vasculares (42).
A
pesar de esto, aún existe controversia sobre la razón por la cual la menopausia
incrementa el riesgo cardiovascular independiente de la otras variables
sociodemográficas como la edad. Algunos estudios han demostrado incremento del
riesgo de ECV después de la menopausia y otros no (43). El estudio Framingham
(44), encontró 4 veces mayor prevalencia de ECV en los 10 años siguientes a la
menopausia. La menopausia prematura inducida quirúrgicamente también se ha
relacionado con incremento del riesgo cardiovascular (43).
Al
hablar de riesgo cardiovascular en este contexto, resulta difícil separar los
efectos fisiológicos de la edad de los procesos mediados por el déficit
estrogénico de la menopausia. Diversos estudios que han evaluado la relación
entre menopausia y ateroesclerosis han encontrado diversos resultados.
Sutton-Tyrrell y cols (45), mostró que el 45% de las mujeres posmenopáusicas
tienen engrosamiento de la íntima en la carótida con significado clínico,
comparado con el 16% de las mujeres premenopáusicas; este engrosamiento de la
íntima ha mostrado ser un buen predictor de riesgo de ECV (46). Otras medidas
como la determinación de ateroesclerosis en la aorta, la extensión de su
calcificación y los depósitos de calcio en las arterias coronarias, han
mostrado mayores índices en mujeres posmenopáusicas (47).
RELACIÓN ENTRE SÍNDROME METABÓLICO Y MENOPAUSIA
En
la última década, se ha presentado un aparente aumento de la prevalencia de
obesidad en la mayoría de las mujeres, incrementando a la vez la frecuencia del
SM en esta misma población. Debido a que se ha asociado este síndrome al
aumento de la edad, muchos autores han reportado este fenómeno especialmente en
la transición de la etapa pre a la postmenopausia (48). SM ha sido considerado
un valor predictivo de la enfermedad cardiovascular en las mujeres, a
diferencia de la población masculina donde no se haya relación. De igual forma
se ha encontrado que la menopausia se encuentra ligada a algunos componentes de
este síndrome y deja la inquietud del comportamiento de estas dos condiciones y
su interacción (49).
La
transición que experimenta la mujer durante la pre y postmenopausia, se asocia
con la presentación o el desarrollo de características propias del SM, entre
las que se encuentran (50): aumento de la grasa central abdominal, alteración
del perfil lipídico (aumento de lipoproteínas de baja densidad, los
triglicéridos, disminución lipoproteínas de alta densidad y poca alteración de
partículas de densidad intermedia, lo que lleva a la mayor incidencia de
aterogénesis), y resistencia a la insulina. Por esta razón, la prevalencia de
SM se incrementa con la menopausia hasta en un 60%, al mezclarse variables como
la edad, IMC, inactividad física entre otras (51,52). Este fenómeno puede
explicar parcialmente el incremento en la incidencia de ECV observado después
de la menopausia. Lo anterior se podría explicar como resultado directo de la
falla ovárica o indirectamente por consecuencias metabólicas de la distribución
central de la grasa asociada a la deficiencia estrogénica (50-52).
La
menopausia se asocia con ganancia de peso e incremento de la adiposidad
abdominal, independiente de la edad y de la grasa corporal; este acumulo de
grasa visceral es el mayor determinante del SM. Diferencias en la actividad de
la lipoproteína lipasa en la grasa acumulada pueden determinar aun mayor
acumulo de grasa. La adiponectina por su parte, un péptido derivado de los
adipocitos, juega un papel muy importante en este síndrome, ya que su
concentración es inversamente proporcional con la obesidad y con la resistencia
periférica a la insulina (53-55).
La
menopausia también se relaciona con disminución de la masa muscular secundaria
a la disminución de la actividad física, la cual lleva a menor consumo de oxígeno y por ende a un
incremento de la adiposidad central (56,57). La grasa de distribución central
se asocia con anormalidades en los lípidos, resistencia a la insulina,
elevación en los niveles de ácidos grasos libres y disminución de la
adiponectina, fenómenos que contribuyen al incremento en la secreción de
apolipoproteina B y por ende, a la presentación de hipertrigliceridemia (16%),
asociado a un incremento de la actividad de la lipasa hepática, disminución de
las partículas antiaterogénicas como las lipoproteínas de alta densidad (HDL)
(25%) y un aumento de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), las cuales
pasan del 1013% al 30-49% durante la transición menopaúsica. Esto en la clínica
se ve reflejado en una mayor incidencia de infarto agudo de miocardio, así como
su relación con mayor severidad de estas enfermedades cardiovasculares (58).
La
resistencia a la insulina se asocia con hiperinsulinemia, la cual lleva a una
inadecuada supresión de los ácidos grasos libres en los tejidos y altera la
captación de la glucosa a nivel periférico. Diversos estudios han evidenciado
que el estado postmenopáusico se asocia con elevación de los niveles de
insulina y glucosa más que en el estado pre menopáusico, lo que empeoraría aún
más la resistencia a la insulina (59,60). Las adipocitoquinas circulantes,
liberadas por los depósitos de grasa, están implicadas en los mecanismos
generadores de la resistencia a la insulina y la ECV. En mujeres
posmenopáusicas con SM se ha encontrado aumento de las leptinas, asociado a
resistencia y reducción en las adiponectinas, las cuales tienen un efecto
protector (61).
Por
otro lado, la menopausia tiene efectos en los niveles de lípidos plamáticos,
evidenciándose un aumento significativo de las LDL, colesterol total y
triglicéridos, asociados al descenso de las HDL (62,63). Yoldemir y cols (62),
reportaron que el aumento en la LDL fue menor en mujeres premenopáusicas que en
las posmenopáusicas, al igual que el aumento en los triglicéridos, la
disminución del HDL y la obesidad central, siendo el HDL y los triglicéridos
los de mejor correlación en la población turca.
Ebrahimpour
y cols (48), encontraron que la prevalencia de los factores de riesgo
cardiovascular en población Iraní fue mayor en las mujeres postmenopaúsicas,
con diferencia significativa al compararlas con las premenopáusicas. El
porcentaje de pacientes con SM fue del 60%, diferenciándose de la población
masculina con un porcentaje tan solo del 19%. Varios estudios han evidenciado,
de forma concordante con estos hallazgos, una alta prevalencia de SM en mujeres
posmenopáusicas según criterios NCEP/ATPIII; se enuncian entonces prevalencias
del 26,1% en Colombia (64), 31% en México (65) y Canadá (66), 36,1% en Alemania
(67), 42,2% en Brasil (68), 50,5% en Ecuador (69) y 54,6% en Corea del Sur
(70).
Los
hallazgos de algunas investigaciones sugieren que, en las mujeres
posmenopáusicas, la presencia de SM podría estar relacionada con el riesgo de
cáncer de mama (71). Rohany cols (72), utilizaron absorciometria de rayos X de
energía dual (DXA) para determinar medidas derivadas de grasa corporal y
examinar la asociación entre estas y el riesgo de cáncer de mama. El estudio
incluyó a 10960 mujeres posmenopáusicas de 50 a 79 años sin antecedentes de
cáncer de mama. Durante un seguimiento de 12,9 años en promedio, se
diagnosticaron 503 casos de cáncer de mama. Índices antropométricos DXA como el
índice de masa corporal, la circunferencia de la cintura y la relación
cintura/cadera mostraron asociaciones fuertemente positivas con el riesgo de
padecer este tipo de cáncer (72).
CONCLUSIÓN
La
verdadera importancia de los factores que influyen en el riesgo cardiovascular
en las mujeres posmenopáusicas está lejos de determinarse con exactitud y total
certeza. Las alteraciones en el metabolismo de los lípidos por deficiencia
estrogénica es un componente del riesgo cardiovascular, sin embargo efectos
directos de los cambios hormonales sobre la distribución de la grasa corporal,
la acción de la insulina, la pared arterial y la fibrinolisis pueden impactar
en la salud de las mujeres. Estos factores contribuyen a incrementar la
prevalencia de SM en la postmenopausia, el cual, asociado al empeoramiento del
perfil metabólico, puede contribuir al riesgo de presentar enfermedades
cardiovasculares con mayor frecuencia y severidad. Los cambios anteriormente
descritos durante la menopausia a nivel metabólico nos orientan a reconocer la
importancia de identificar aquellas mujeres que desarrollan rasgos de SM, las
cuales deberían ser tratadas en forma temprana e integral con el fin de reducir
el riesgo de ECV. Dichas intervenciones varían desde modificaciones del estilo
de vida hasta la implementación de medidas farmacológicas, las cuales deben ir
siempre dirigidas al mejoramiento de la salud y de la calidad de vida de las
mujeres en menopausia.
www.scielo.cl
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